邵陽(yáng)如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

《醫(yī)保政策問(wèn)答》由邵陽(yáng)市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金管理處負(fù)責(zé)解釋，適用于市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。如政策有調(diào)整，則按新政策執(zhí)行。

生育保險(xiǎn)有哪些規(guī)定？

1.所有城鎮(zhèn)用人單位，應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起按月征繳。欠繳醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)的單位和個(gè)人，其生育保險(xiǎn)待遇和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將一并中斷。單位新增參保人員，從繳費(fèi)的下月起，連續(xù)10個(gè)月后生育的方可享受生育保險(xiǎn)待遇。女職工在產(chǎn)假期間及以后不得中斷各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，如發(fā)生中斷，由參保單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.生育保險(xiǎn)參保人員懷孕20周后，所在單位的醫(yī)保經(jīng)辦人應(yīng)持《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、夫妻雙方參加生育保險(xiǎn)的證明（如一方不在本統(tǒng)籌區(qū)，須提供已參加生育保險(xiǎn)或不屬于參保范圍的證明材料）及申報(bào)審批表（醫(yī)院領(lǐng)�。┑炔牧系结t(yī)保處備案，并選擇確認(rèn)今后接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。

3.異地生育：參保女職工需在外地生育分娩，由單位醫(yī)保專管員持單位出具的外地生育申請(qǐng)，并領(lǐng)取《邵陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)異地就診登記表》，申報(bào)蓋章確認(rèn)后，費(fèi)用先由個(gè)人墊付。產(chǎn)假期滿的次月，參保單位醫(yī)保專管員持蓋章生效的《邵陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)異地就診登記表》、出院紀(jì)錄/小結(jié)、有效發(fā)票、費(fèi)用匯總清單等前來(lái)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

4.參保孕婦憑醫(yī)保處已審批的申報(bào)審批表及《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》到所選定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院享受規(guī)定的免費(fèi)產(chǎn)檢及分娩。

5.生育津貼：在規(guī)定產(chǎn)假期內(nèi)，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼，女職工每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度本單位職工月平均繳費(fèi)工資除以30天之商，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。2018年5月1日以后生育的女職工生育津貼發(fā)放158天。有下列情形的，可以按規(guī)定產(chǎn)假享受生育津貼：難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)孩子，增加產(chǎn)假15天；女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月引產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

參保單位須按時(shí)向醫(yī)保處申領(lǐng)生育津貼：參保單位應(yīng)于女職工產(chǎn)假期滿的次月起，由單位的醫(yī)保經(jīng)辦人攜生育證、定點(diǎn)醫(yī)院出具的生育醫(yī)學(xué)證明（出生證明等）、單位停發(fā)工資證明、填寫完整的《生育津貼申領(lǐng)表》等材料到市醫(yī)保處申領(lǐng)生育津貼。生育津貼的申領(lǐng)期限為參保女職工分娩產(chǎn)假期滿后3個(gè)月內(nèi)，即最長(zhǎng)申領(lǐng)期為分娩后8個(gè)半月之內(nèi)。逾期申報(bào)，醫(yī)保處不予受理，相關(guān)責(zé)任及參保職工相關(guān)待遇費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

生育保險(xiǎn)報(bào)銷多少錢

1、生育津貼

生育津貼=當(dāng)月本單位人平繳費(fèi)工資÷30（天）×假期天數(shù)

假期天數(shù)：

（1）正常產(chǎn)假90天（包括產(chǎn)前檢查15天）;

（2）獨(dú)生子女假增加35天;

（3）晚育假增加15天;

2、生育醫(yī)療費(fèi)

（1）確認(rèn)生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同醫(yī)院定額結(jié)算（超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按核定數(shù)結(jié)算）。

（3）異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

3、一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)

正常產(chǎn)、滿7個(gè)月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資×25% ;

4、一次性補(bǔ)貼

在一、二級(jí)醫(yī)院分娩的，每人一次性增加300元補(bǔ)貼。

6.參保人員屬下列情形之一的，不由生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：

（1）不符合生育保險(xiǎn)政策及支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（2）早孕反應(yīng)、保胎所發(fā)生的費(fèi)用；

（3）不孕癥治療所發(fā)生的費(fèi)用；

（4）人類生殖工程（如試管嬰兒）所發(fā)生的費(fèi)用；

（5）因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、他傷、責(zé)任事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

特殊門診有哪些相關(guān)規(guī)定？

1、特殊門診包含哪些病種

慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、

哮喘、風(fēng)濕性心臟病、肺心�。ǔ霈F(xiàn)右心衰者）、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥、冠心病、高血壓�、笃冢ㄓ行�、腦、腎并發(fā)癥之一者）、糖尿病合并感染或有心、腎、眼并發(fā)癥之一）、中風(fēng)后癱瘓、惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒍喟l(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化病、銀屑病、血友病、腎移植術(shù)后抗排異、尿毒癥透析（腹透）治療、惡性腫瘤門診放化療、肝炎抗病毒治療

2、特殊門診申請(qǐng)需要提供哪些資料

（1）參保職工《邵陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》；

（2）參保職工《邵陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療手冊(cè)》；

（3）申請(qǐng)人近期免冠照片1張；

（4）申請(qǐng)病種的既往相關(guān)病史資料，包括原始門診病歷、住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄或出院小結(jié)（可用復(fù)印件，但必須由提供資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室蓋章確認(rèn)），

（5）申報(bào)病種及其并發(fā)癥的近期檢（化）驗(yàn)結(jié)果、診斷證明的原件（需醫(yī)院蓋章）。

注：申報(bào)的病史資料、檢（化）驗(yàn)結(jié)果、診斷證明都用于存檔，不再返回，如患者需要請(qǐng)自留復(fù)印件。

3、特殊門診辦理流程

市直特殊門診申報(bào)及評(píng)審程序流程圖

注：1、非異地安置年度到期復(fù)審的人員資料申報(bào)及體檢通知單開具由其特門購(gòu)藥藥店負(fù)責(zé)辦理。

2、精神分裂癥特門申報(bào)由市腦科醫(yī)院或?qū)殤c精神病醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理。

邵陽(yáng)市醫(yī)療保障局

咨詢電話：0739-5082819