郴州如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

郴州市 關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知

各縣市區(qū)人民政府，市政府各工作部門，中省駐郴各單位：

為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《*國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）精神，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、總體目標(biāo)

按照維護(hù)公平、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)的基本原則，從2020年10月1日起，在全市范圍內(nèi)全面實(shí)行以政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)，以基金統(tǒng)收統(tǒng)支，以基金預(yù)算管理為約束，以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐，以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)為依托，以防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

二、統(tǒng)籌項(xiàng)目

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)全部納入市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌范圍內(nèi)所有支出項(xiàng)目由市級(jí)確定。離休干部醫(yī)療保障、1-6級(jí)傷殘軍人醫(yī)療保障等維持原管理方式不變。

三、統(tǒng)籌內(nèi)容

（一）統(tǒng)一參保繳費(fèi)

1.參保范圍。本市行政區(qū)域內(nèi)符合法律、上級(jí)文件規(guī)定的各類用人單位(包括行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位)及其職工、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助；在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)；除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民（具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生以及國(guó)家和省市規(guī)定的其他人員）應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)率為單位上年度月平均工資總額的8.5%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本人月平均工資的2%。用人單位上年度職工平均工資高于統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡(jiǎn)稱全口徑平均工資）300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以全口徑平均工資的60%為基數(shù)，按5.6%的比例繳費(fèi)。

（2）城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須同時(shí)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。大病醫(yī)療互助實(shí)行按年繳費(fèi)，原則上由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，應(yīng)在每年年初一次性繳足。

（3）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員或參照公務(wù)員管理單位按上年度單位工資總額的3%籌集公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金收支和結(jié)余情況，由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)部門適時(shí)調(diào)整并發(fā)布城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（4）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省每年發(fā)布的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

3.繳費(fèi)年限。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（繳費(fèi)年限包含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限），本統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，且達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的退休人員，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.個(gè)人賬戶和門診待遇

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥比例。職工個(gè)人按比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人賬戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入職工個(gè)人賬戶：45歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入;45周歲到退休前的按本人工資總額1.2%劃入;退休人員按繳費(fèi)單位上年度年平均工資的3.4%劃入，但本人退休費(fèi)高于單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入。累計(jì)繳費(fèi)年限符合國(guó)家規(guī)定達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員，以上年度全口徑平均工資的60%為基數(shù)，按3.4%劃入個(gè)人賬戶。

（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員在協(xié)議基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，納入支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用最高不超過(guò)600元/年，報(bào)銷比例為70%，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（3）特殊病種、“兩病”門診待遇。執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診保障政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民“兩病”門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。建立全市統(tǒng)一的特殊病種門診待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

2.住院保障

（1）報(bào)銷范圍。參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，執(zhí)行現(xiàn)行版藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定。超出上述目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

（2）最高支付限額。參保人員年度內(nèi)在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為10萬(wàn)元，大病醫(yī)療互助最高支付限額為30萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)最高支付限額為30萬(wàn)元。

（3）起付線標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元（中醫(yī)醫(yī)院800元），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元（中醫(yī)醫(yī)院500元），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元（中醫(yī)醫(yī)院300元）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元）。參�；颊咴谝粋�(gè)結(jié)算年度內(nèi)，每次住院按以上標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)起付線費(fèi)用，按分級(jí)診療轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院住院不再支付，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)限額為2300元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元。

（4）報(bào)銷比例。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下和超過(guò)最高支付限額的，由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例承擔(dān)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為：在職人員住院的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）報(bào)銷93%；退休人員住院的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷94%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）報(bào)銷96%。大病醫(yī)療互助統(tǒng)一按94%報(bào)銷。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為：市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷55%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%（中醫(yī)醫(yī)院65%），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%（中醫(yī)醫(yī)院80%），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%）。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，確因病情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報(bào)銷比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，省內(nèi)治療的先行自付20%，省外治療的先行自付25%，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算按照國(guó)家、省市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.生育待遇

城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇執(zhí)行政策范圍內(nèi)分娩項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用定額支付的規(guī)定，平產(chǎn)補(bǔ)助基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為2060元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為3400元。對(duì)靈活就業(yè)人員符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，給予一次性生育補(bǔ)助1500元。生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。財(cái)政全額撥款單位職工生育的，維持發(fā)放產(chǎn)假期間工資待遇不變，經(jīng)核定生育津貼高于本人繳費(fèi)工資的，差額部分由基金支付。

參保男職工配偶未參加生育保險(xiǎn)合法生育的，可享受一次性生育補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定從基金中支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50%。已按相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)或一次性生育補(bǔ)助的，不得重復(fù)享受。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元。

孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

4.公務(wù)員醫(yī)療待遇。國(guó)家公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。制定并統(tǒng)一全市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

5.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。根據(jù)國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按級(jí)別執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格，同時(shí)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)政策規(guī)定以及統(tǒng)籌區(qū)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金收支和醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一基金管理�；�金按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理、統(tǒng)籌使用”的辦法管理。

1.市級(jí)統(tǒng)收�；�金收入項(xiàng)目包括：保費(fèi)征收部門征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)收入、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼收入（含縣市區(qū)人民政府按政策規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保配套補(bǔ)助資金）、轉(zhuǎn)移性收入、利息收入以及其它項(xiàng)目收入。基金收入按月全額歸集至市級(jí)基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱市級(jí)財(cái)政專戶），市級(jí)財(cái)政以縣市區(qū)為單位分賬核算。由稅務(wù)部門征收的保費(fèi)維持現(xiàn)有入庫(kù)級(jí)次，再按規(guī)定劃至市級(jí)財(cái)政專戶。

2.市級(jí)統(tǒng)支。基金支出項(xiàng)目包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移性支出以及其它項(xiàng)目支出。通過(guò)市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)各項(xiàng)基金支出。市醫(yī)保部門根據(jù)各縣市區(qū)上年度基金支出情況，通過(guò)市級(jí)財(cái)政專戶在年初預(yù)撥可支付一個(gè)季度的基金至基金支出戶，此后按季度核定各縣市區(qū)醫(yī)保部門申請(qǐng)的基金支出總額，統(tǒng)一撥付至基金支出戶，再由縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人。市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶只存放3個(gè)月的支付備用金。

3.市級(jí)預(yù)決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，完善醫(yī)保基金預(yù)決算管理辦法。市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、稅務(wù)部門統(tǒng)一編制基金收支預(yù)算草案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。建立統(tǒng)一的基金決算制度，建立健全預(yù)決算管理體制，增強(qiáng)基金預(yù)決算的嚴(yán)肅性和硬約束，實(shí)行全程預(yù)決算監(jiān)督。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。建立市、縣市區(qū)一體化的工作流程和分工協(xié)作的工作機(jī)制。制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)保經(jīng)辦和費(fèi)款征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程，統(tǒng)一的內(nèi)部考核辦法，統(tǒng)一的醫(yī)療審核、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。具體經(jīng)辦管理辦法由市醫(yī)保部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。

（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照全省統(tǒng)一部署建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與稅務(wù)部門、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有效對(duì)接。建設(shè)覆蓋各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助銜接機(jī)制。建立異地結(jié)算平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)跨省、省內(nèi)和市內(nèi)異地就醫(yī)信息共享和費(fèi)用即時(shí)結(jié)算目標(biāo)。

四、工作責(zé)任和考核管理

（一）明確管理責(zé)任。按照基金統(tǒng)一收支、管理分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合的市、縣兩級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明確管理責(zé)任。

1.市級(jí)管理責(zé)任。負(fù)責(zé)指導(dǎo)管理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，制定本市基金支付和結(jié)算管理辦法、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估和管理辦法。負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一監(jiān)督管理和運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析。健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)控機(jī)制，按照當(dāng)年籌資總額的10%建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，具體管理辦法另行制定。負(fù)責(zé)本市基金預(yù)決算管理，制定基金征繳計(jì)劃、支付計(jì)劃，負(fù)責(zé)對(duì)縣市區(qū)醫(yī)保工作實(shí)行目標(biāo)考核。負(fù)責(zé)制定本市醫(yī)保管理辦法。

2.縣級(jí)管理責(zé)任。完成市下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理的目標(biāo)考核任務(wù)。負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出、監(jiān)督管理以及費(fèi)用審核、結(jié)算和支付管理工作。負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基金的日常監(jiān)督管理和運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（二）妥善處理遺留問(wèn)題。在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，對(duì)縣市基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審計(jì)和清算，明確歷史遺留問(wèn)題處理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2020年9月30日。經(jīng)審計(jì)后，各縣市累計(jì)結(jié)余基金（除預(yù)留支付備用金以外）統(tǒng)一歸集上解至市級(jí)財(cái)政專戶，計(jì)入各縣市基金結(jié)余科目。各縣市累計(jì)結(jié)余基金可用于彌補(bǔ)市級(jí)統(tǒng)籌以后本縣市基金收支缺口。市級(jí)統(tǒng)籌前的歷史遺留問(wèn)題由各縣市人民政府負(fù)責(zé)，分情況妥善處理：對(duì)財(cái)政歷年拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含按規(guī)定應(yīng)當(dāng)配套的財(cái)政補(bǔ)助資金、生育保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助醫(yī)療統(tǒng)籌相關(guān)費(fèi)用），要制定清欠計(jì)劃，分期分批清繳；對(duì)困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)或企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)清償；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歷年拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的合理費(fèi)用，由各縣市根據(jù)具體情況限期妥善解決。改變市本級(jí)與蘇仙、北湖兩區(qū)原合并管理模式，將蘇仙、北湖區(qū)與其他縣市同等對(duì)待，實(shí)行分級(jí)管理；基金累計(jì)結(jié)余分配、原基金缺口認(rèn)定等歷史遺留問(wèn)題另行研究處理辦法。

（三）加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管。各縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保參保和基金籌集工作，健全城鄉(xiāng)居民保費(fèi)代征組織體系，全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善參保繳費(fèi)政策，分解落實(shí)任務(wù)指標(biāo)，稅務(wù)部門牽頭出臺(tái)基金征繳管理辦法。建立稅務(wù)、醫(yī)保、財(cái)政、民政等相關(guān)部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)�；�金的行為，維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

（四）明確基金缺口分擔(dān)責(zé)任。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預(yù)算年度內(nèi)的各縣市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)收入（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助）小于各縣市區(qū)符合政策的基金支出的差額。政策性缺口通過(guò)本縣市區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金解決。管理性缺口是指各縣市區(qū)由于基金應(yīng)收未收（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助不到位）、基金監(jiān)管不到位（參保人員住院率、轉(zhuǎn)診率、醫(yī)療費(fèi)用控制等未能達(dá)到管理目標(biāo)）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通過(guò)本縣市區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由各縣市區(qū)人民政府補(bǔ)足。

（五）建立目標(biāo)考核管理制度。加強(qiáng)醫(yī)保工作目標(biāo)考核管理，每年年初向各縣市區(qū)下達(dá)醫(yī)保目標(biāo)考核任務(wù)，對(duì)參保擴(kuò)面、基金征繳、基金收支預(yù)算管理、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、醫(yī)療費(fèi)用支出控制等有關(guān)工作實(shí)行量化考核，強(qiáng)化縣級(jí)管理責(zé)任。對(duì)當(dāng)年度基金實(shí)際征收超過(guò)征收任務(wù)、完成各項(xiàng)目標(biāo)管理任務(wù)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出未超過(guò)下達(dá)的基金支出指標(biāo)的縣市區(qū)，當(dāng)年結(jié)余基金的70%計(jì)入該地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余科目。具體目標(biāo)考核管理辦法另行制定。

五、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。在市醫(yī)療保障聯(lián)席會(huì)議機(jī)制下成立政策調(diào)研組（市醫(yī)保部門牽頭，財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康部門參與）、基金審計(jì)組（市審計(jì)局牽頭，醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門參與）、歷史遺留問(wèn)題處置組（市醫(yī)保局牽頭，財(cái)政、稅務(wù)部門參與）三個(gè)工作小組，全面推進(jìn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。各縣市區(qū)人民政府要承擔(dān)起本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，成立相應(yīng)工作小組，按全市統(tǒng)一部署和要求，統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作；要認(rèn)真抓好各項(xiàng)政策的銜接落實(shí)，妥善解決市級(jí)統(tǒng)籌前的歷史遺留問(wèn)題。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)作。醫(yī)療保障部門要牽頭抓好市級(jí)統(tǒng)籌工作，認(rèn)真履行基金的綜合管理職能。財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)決算的監(jiān)督管理，調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助資金撥付方式，保障工作經(jīng)費(fèi)，支持提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管和分級(jí)診療體系建設(shè)，會(huì)同醫(yī)保部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信制度、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。稅務(wù)部門要切實(shí)履行保費(fèi)征收職能，確保基金應(yīng)收盡收。相關(guān)部門要主動(dòng)作為，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保市級(jí)統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）做好各項(xiàng)政策宣傳。各級(jí)醫(yī)療保障、稅務(wù)等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)，做好政策宣傳解釋，為順利推進(jìn)市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。

本通知未盡事宜，按我市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行；現(xiàn)行規(guī)定中與本通知規(guī)定不一致的，按本通知執(zhí)行。

本通知自2020年10月1日起執(zhí)行。