湖南如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

湖南省發(fā)布《關進一步加強生育保險有關工作的通知》。從2018年5月1日起，將《湖南省人口與計劃生育條例(第五次修正)》新增加的60天產假納入我省生育保險生育津貼發(fā)放范圍，即生育津貼發(fā)放天數調整為158天，難產的，增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個孩子，增加產假15天。原有因晚育和領取《獨生子女父母光榮證》而增加的產假不再納入生育保險生育津貼發(fā)放范圍。

2018年4月30日(含4月30日)之前已經生育的參保對象，生育保險待遇發(fā)放仍執(zhí)行《湖南省人力資源和社會保障廳關于城鎮(zhèn)職工生育保險女職工產假待遇等有關問題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕74號)規(guī)定，相關待遇不進行追溯處理。湘人社發(fā)〔2016〕74號文件自2018年5月1日起停止執(zhí)行。

關于產假

產假：98天

符合政策內生育：增加60天

陪產假：20天

難產產假：增加15天

多胞胎生育產假：每多生一個孩子增加15天

懷孕2個月以下終止妊娠產假：15天

懷孕2個月以上4個月以下終止妊娠產假：30天

懷孕4個月以上終止妊娠產假：42天

關于生育保險

什么是生育保險？

生育保險是國家通過立法，在職業(yè)婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質幫助的一項社會保險制度。

主要包括兩項：一是生育津貼；二是生育醫(yī)療待遇。生育險待遇不受戶籍限制，參加生育保險的人員，如果在異地生育，其相關待遇按照參保地政策標準執(zhí)行。

交了生育保險可以享受哪些待遇?

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。值得注意的是，女職工生育出院后，如果因生病引起了疾病，治療的費用也是可以由生育基金支付的。同時參保人員應該在協(xié)議醫(yī)療服務機構就醫(yī)，除非是急診和搶救的情況。所用藥也需符合生育保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施標準，才能由生育保險基金支付。

生育醫(yī)療費用：包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和其他符合規(guī)定的項目費用。比如檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費都可由生育保險基金支付。但要注意，這部分費用有限額規(guī)定，超出規(guī)定的部分就需要職工自己負擔了。

生育津貼：主要指產假和休長假期間照拿的工資。已經參加生育保險的，按照用人單位上年度職工的標準由生育保險基金支付;未參加生育保險的，按女職工產假前工資的標準由用人單位支付。

也就是說，如果用人單位給我們繳納了生育險，那么生育后由生育保險基金為我們支付生育津貼，如果用人單位沒有給我們繳納生育險，并不代表我們就拿不到任何補貼了，單位是有義務必須給我們支付生育費的。

究竟能領取多少生育津貼?

生育津貼的領取金額 = 分娩當月單位平均繳納工資基數 ÷ 30 × 產假天數

工資基數指上一個社保年度的月平均工資。生育津貼高于本人工資標準的，用人單位不得克扣，生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足差額部分。也就是說，按照你的工資和單位平均工資之間的高者發(fā)放生育津貼。

舉個例子：如果小M所在地區(qū)的產假天數為128天，單位員工的上一社保年度月平均工資為8000元，而小M上一社保年度月工資是10000元，則小M能領取的生育津貼金額為：8000÷30×128=34133元，這部分由社保基金支付。

由于小M的工資高于單位員工的平均工資，因此超出的部分2000÷30×128=8533元由單位支付，總共領取的生育津貼金額為42666元。

哪些產假情況下由發(fā)工資變更為享受生育津貼?

哪些人員可不參加生育保險?

去年10月1日，我省全面啟動生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱“兩項保險”)合并實施工作以來，不少群眾對其中的一些操作細節(jié)有疑問。

為提升兩險合并成效，增強基金共濟能力，日前，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委與國家稅務總局湖南分局聯合發(fā)布《關于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關問題的處理意見》，統(tǒng)一規(guī)范全省生育保險政策，對生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的有關問題明確處理意見。

1.哪些人員可參加生育保險?哪些人員可不參加生育保險?

答：參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。退休人員、靈活就業(yè)人員、破產改制安置人員、下崗失業(yè)人員等不參加生育保險(各地前期已經納入參保范圍的人員除外)。

2.哪些情況可以享受生育醫(yī)療費用有關待遇?

答：按規(guī)定參加了職工基本醫(yī)療保險和生育保險，合法生育的，可以享受生育醫(yī)療費用有關待遇，生育醫(yī)療費用基金支付部分納入基本醫(yī)療保險最高支付限額計算范圍。

3.哪些情況由發(fā)工資變更為享受生育津貼?

答：根據《湖南省女職工勞動保護特別規(guī)定》(湖南省人民政府令第 298號)的有關規(guī)定，在下列產假時間內，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼：

(1)符合法定生育條件的女職工生育享受 158天產假(含 60天獎勵產假)，其中產前可以休假 15天;難產的，增加產假 15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加產假 15天。

(2)女職工懷孕未滿 2個月終止妊娠的，享受 15天產假;懷孕滿 2個月未滿 4個月終止妊娠的，享受 30天產假;懷孕滿 4個月未滿 7個月終止妊娠的，享受 42天產假;懷孕滿 7個月終止妊娠的，享受 75天產假。

4.住院分娩中發(fā)生嚴重并發(fā)癥或合并癥產生的醫(yī)療費用如何處理?

答：由協(xié)議醫(yī)療機構向經辦機構申報，審核確認后可不按生育保險病種限額支付，按基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定核報醫(yī)療費用。

5.已在基本醫(yī)療保險報銷生育醫(yī)療費用的，可重復享受生育保險待遇嗎?

答：參保人員(或其配偶)已在基本醫(yī)療保險報銷生育醫(yī)療費用的，不得重復享受生育保險待遇(含一次性生育補助金)。

6.用人單位新增參保人員需要繳費多久才能享受生育保險?

答：連續(xù)繳納生育保險費 10個月后(含補繳 3個月以內且能提供有效勞動關系證明的)生育的，可享受生育津貼待遇;補繳超過 3個月的，從正常繳費之日起 10個月后生育的可享受生育津貼待遇。

7.參保未滿10個月是否無法享受生育保險待遇?

答：參保未滿10個月早產的，但參保人妊娠日期晚于參保日期，可按規(guī)定享受生育保險待遇。省內生育保險實際繳費時限合并計算。

8.參保人員妊娠期間轉移醫(yī)保關系，或產假期間轉移醫(yī)保關系的如何處理?

答：由住院分娩出院之日基本醫(yī)保關系所在統(tǒng)籌地區(qū)按照本地區(qū)生育保險政策規(guī)定支付生育保險相關待遇(含生育醫(yī)療和生育津貼待遇)。

9.在湖南省內就業(yè)的外國人可以享受生育保險待遇嗎?

答：在湖南省內就業(yè)的外國人正常參保，能提供除生育(服務)證以外其他所需資料的，可以按政策規(guī)定享受生育保險待遇。

10.參保人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用屬于基本醫(yī)保基金支付范圍嗎?

答：參保人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，符合政策規(guī)定生育的，可按生育保險相關規(guī)定享受生育津貼待遇。

此外，《意見》明確，各地要將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，繼續(xù)推行住院分娩醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭付費。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算;各地要將參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構的生育醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險服務協(xié)議文本統(tǒng)一管理。