樂(lè)山如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

2019年12月31日起

樂(lè)山市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施

兩險(xiǎn)合并實(shí)施的目的意義

一是提升基金共濟(jì)能力

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金將并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提高生育保險(xiǎn)制度保障能力，確保生育保險(xiǎn)制度可持續(xù)、健康發(fā)展。

二是降低經(jīng)辦管理成本

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，將實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體，切實(shí)提高經(jīng)辦服務(wù)效率，降低制度運(yùn)行成本，減少參保單位的事務(wù)性工作，方便群眾辦事。

三是保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇

通過(guò)進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一參保范圍、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化管理資源、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，逐步提升生育保險(xiǎn)待遇保障水平。

規(guī)范調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇

住院醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷？

妊娠滿7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按照《關(guān)于推進(jìn)我市公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)改革的通知》（樂(lè)發(fā)改價(jià)格〔2017〕671號(hào)）、《關(guān)于部分病種、手術(shù)項(xiàng)目、耗材醫(yī)保支付有關(guān)問(wèn)題的通知》（樂(lè)人社發(fā)〔2018〕15號(hào)）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

妊娠滿4個(gè)月不滿7個(gè)月引產(chǎn)或流產(chǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)按1800元定額支付。

多胞胎每多生產(chǎn)一個(gè)嬰兒基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金增加支付500元。

門診醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

妊娠不滿4個(gè)月流產(chǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用按500元定額支付。

宮內(nèi)放置節(jié)育器、宮內(nèi)取出節(jié)育器、長(zhǎng)效緩釋避孕皮下埋植劑取出術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按200元定額支付。

非計(jì)劃懷孕施行人工流產(chǎn)術(shù)（含藥物流產(chǎn)術(shù)）長(zhǎng)效緩釋避孕皮下埋植劑植入術(shù)、男職工施行輸精管結(jié)扎術(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用按500元定額支付。

輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用按1200元定額支付。

實(shí)際發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用支付。

生育津貼怎么算？

生育津貼以女職工所在單位上年度職工月平均工資除以30天為基數(shù)，按不同情形分別計(jì)算；女職工生育的乘以158天，懷孕滿7個(gè)月以上流產(chǎn)的乘以98天；難產(chǎn)增加15天，多胞胎每多生育一個(gè)嬰兒增加15天；懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)的乘以42天；懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的乘以15天。

職工參加生育保險(xiǎn)并在生育、流產(chǎn)當(dāng)月（含當(dāng)月）前已連續(xù)不間斷足額繳費(fèi)滿12個(gè)月，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付用人單位生育津貼。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付生育津貼；對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。

職工未就業(yè)配偶待遇是怎樣的？

參加生育保險(xiǎn)的職工其配偶屬非城鎮(zhèn)戶籍人口或城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，但不支付生育津貼。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理

一是統(tǒng)一參保登記

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織等所有用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，其在職職工必須同步參加生育保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員暫不納入合并實(shí)施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)。

二是統(tǒng)一基金征繳和管理

生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本單位職工上年或上月工資總額的6.1%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.1%）繳納，企業(yè)和其他用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照本單位職工上年或上月工資總額的6.5%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）繳納，原職工個(gè)人按照本人工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不變。職工本人工資低于市醫(yī)保局公布的職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算。

三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)納入定點(diǎn)協(xié)議中，加強(qiáng)協(xié)議管理。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，提高生育醫(yī)療服務(wù)保障水平。

促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付總額預(yù)算管理，開展醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息服務(wù)

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，完善經(jīng)辦流程，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

五是切實(shí)保障生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育醫(yī)療費(fèi)包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用及法律法規(guī)規(guī)定的與生育有關(guān)的其他項(xiàng)目費(fèi)用。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。