銅川最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,銅川醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷多少錢

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1、2020年銅川最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例多少錢

《銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2019年市政府第12次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

第三章 參保與繳費(fèi)

第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，即除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民、長(zhǎng)期居住人口（穩(wěn)定居住半年以上，取得居住證）、本市各類全日制大學(xué)、中職和技校學(xué)生，以及經(jīng)中省批準(zhǔn)的參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的其他人員。

農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第十一條 城鄉(xiāng)居民參保時(shí)應(yīng)按時(shí)足額繳納全年醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)期為每年的9月1日至12月31日，繳費(fèi)次年為保險(xiǎn)年度，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新參保人員繳費(fèi)后在保險(xiǎn)年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，新生兒出生即隨母在當(dāng)年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，不必進(jìn)行繳費(fèi)，下一個(gè)保險(xiǎn)年度需參保繳費(fèi)。

第十二條 未在繳費(fèi)期繳費(fèi)的視為中斷參保，再參保時(shí)應(yīng)按照補(bǔ)繳時(shí)省政府批準(zhǔn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)保費(fèi)，且不得享受補(bǔ)繳期間的醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)包括個(gè)人繳納部分和政府補(bǔ)助部分。中斷期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳后，繳費(fèi)年限可以連續(xù)計(jì)算。

第十三條 特困人員參保由醫(yī)療救助實(shí)行全額補(bǔ)貼。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、貧困重度殘疾人參保由醫(yī)療救助實(shí)行定額補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按照市級(jí)醫(yī)保部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十四條 參保人員在繳費(fèi)期內(nèi)，因戶籍遷出、應(yīng)征入伍、死亡或者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保情形的可以退還個(gè)人繳費(fèi)，繳費(fèi)期結(jié)束后出現(xiàn)以上情形的不予退費(fèi)。

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)，若符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件，應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，終止參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且不予退費(fèi)。

參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有中斷情形的，從保險(xiǎn)年度起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，原參保年限可以合并計(jì)算或者折算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有中斷情形的，按照本辦法第十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇分三類，包括住院報(bào)銷待遇、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇、門診慢特病報(bào)銷待遇。其中，門診慢特病待遇包括門診慢性病待遇、門診大病待遇、門診特殊病待遇以及門診特殊用藥待遇等。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，參保人憑社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)級(jí)別越高起付標(biāo)準(zhǔn)越高，同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照全市上年度該技術(shù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院平均醫(yī)療費(fèi)用的20%左右設(shè)置，上下浮動(dòng)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，起付線標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)調(diào)整。

參保年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為13萬(wàn)元。支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍設(shè)置。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍應(yīng)當(dāng)符合中省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例：

（一）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例均為75%；

（二）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為65%；

（三）統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為55%；

（四）統(tǒng)籌區(qū)域外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為3600元;

（五）經(jīng)過(guò)規(guī)范轉(zhuǎn)診或者備案登記的異地就醫(yī)報(bào)銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。外傷患者在異地救治的需經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記和批準(zhǔn)后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十條 建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用額按每人每年120元確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌工作，由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付。

第二十一條 建立城鄉(xiāng)居民門診慢性病、特殊�。ê�(jiǎn)稱門診慢特�。┕芾碇贫�，采取鑒定登記管理，具體辦法由市級(jí)醫(yī)保部門制定。參保人員經(jīng)鑒定享受門診慢特病治療待遇的，在慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（慢特病管理中心）登記管理，發(fā)生的藥品費(fèi)用，符合規(guī)定的，在門診慢特病病種最高支付限額以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第二十二條 建立城鄉(xiāng)居民門診大病管理制度，采取指定登記管理。參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記后，發(fā)生的門診大病治療費(fèi)用，符合規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金按照支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的報(bào)銷比例支付。

第二十三條 建立門診特殊藥品（國(guó)家談判藥品）管理制度，采取備案登記管理。納入管理的參保人員使用特殊藥品時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)后的剩余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。

第二十四條 異地就醫(yī)采取登記管理，參保人員異地就醫(yī)應(yīng)在參保地醫(yī)保部門進(jìn)行登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的，鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診。建立靈活多樣的登記備案方式，為參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療提供方便。異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。醫(yī)�；�金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

第二十五條 完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。醫(yī)保部門制定大病保險(xiǎn)待遇政策并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的招標(biāo)和監(jiān)督管理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按一定比例賠付。

第二十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，醫(yī)保部門聯(lián)合財(cái)政、民政等部門制定相應(yīng)的制度，并按照各自職能進(jìn)行監(jiān)督管理。

第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為住院生育和產(chǎn)前檢查提供保障，參照銅川市職工生育醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)前檢查的項(xiàng)目執(zhí)行。

第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)兒科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的政策執(zhí)行。

第二十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢、功能改善等項(xiàng)目?jī)?nèi)容產(chǎn)生的；

（六）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍的，國(guó)家另有規(guī)定的除外；

（七）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

第五章 醫(yī)保扶貧

第三十條 在中省扶貧政策執(zhí)行期內(nèi)，農(nóng)村建檔立卡貧困人口繼續(xù)全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋。

第三十一條 農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保依據(jù)省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣兩級(jí)財(cái)政進(jìn)行配套補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)保和扶貧部門確定。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保貧困人口門診統(tǒng)籌在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)實(shí)施，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷，取消個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

第三十三條 全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院報(bào)銷比例，在現(xiàn)有報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十四條 大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷比例提高5%，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。

第三十五條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取多種方式為農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)提供方便。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行一站式結(jié)算辦理。

第六章 醫(yī)藥服務(wù)管理與監(jiān)督

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店協(xié)議管理制度。市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理辦法，擬定協(xié)議示范文本，并負(fù)責(zé)組織監(jiān)督檢查。

第三十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要開(kāi)展總額預(yù)算控制下的、以按病種付費(fèi)為主的多元支付方式的改革，由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門制定總額預(yù)算管理辦法。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

第三十八條 鼓勵(lì)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，醫(yī)保支付要向中醫(yī)藥的應(yīng)用進(jìn)行適當(dāng)傾斜，在按病種支付時(shí)可以通過(guò)談判協(xié)商調(diào)高病種分值，增加支付系數(shù)。

第三十九條 醫(yī)保部門要根據(jù)中省要求，結(jié)合實(shí)際及時(shí)調(diào)整診療項(xiàng)目，適時(shí)增加中醫(yī)適宜技術(shù)的內(nèi)容，加快推進(jìn)中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目，促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展。

第四十條 醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門要按照中省對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的要求，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)的支持，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速發(fā)展。

第四十一條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第四十二條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收支預(yù)算，由市級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)保部門審核并上報(bào)市人民政府，經(jīng)市人大常委會(huì)批準(zhǔn)后，批復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行，并報(bào)省級(jí)財(cái)政部門和醫(yī)保部門備案。

第四十三條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算執(zhí)行，定期向市級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，并加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)控，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

第四十四條 市財(cái)政、審計(jì)、醫(yī)保、稅務(wù)等部門要按照各自職責(zé)對(duì)基金的收支、管理和運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第四十五條 各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門要與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間形成業(yè)務(wù)協(xié)同，積極開(kāi)展信息交換及數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全，加強(qiáng)患者信息隱私保護(hù)。

第四十六條 市財(cái)政、醫(yī)保和市場(chǎng)監(jiān)管等部門要按照各自職能，制定和完善藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)與監(jiān)督管理政策，健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

第四十七條 各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門要按照各自職責(zé)分工，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金、醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員的監(jiān)督管理，完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，積極利用第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展效能評(píng)估。

第四十八條 協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位違反協(xié)議約定的，由醫(yī)保部門按照協(xié)議條款處理，涉及違反有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，由監(jiān)管部門依法作出處理，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第四十九條 醫(yī)保部門應(yīng)設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為舉報(bào)有功人員予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和資金安排按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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