遵義大病醫(yī)保怎么辦理流程及報銷比例范圍

醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是遵義大病醫(yī)保怎么辦理的相關(guān)信息，僅供參考具體的以官方發(fā)布為準(zhǔn)。

一、遵義大病醫(yī)保怎么辦理流程

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第九條參保人員在醫(yī)保定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診重大疾病和住院醫(yī)療費用，符合全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定的費用，包括基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)和目錄類乙類項目先行自付部分，以及其他國家、省明確規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付。

第十條下列情形大病保險基金不予支付：

(一 )未列入基本醫(yī)療保險“三目錄”的費用;

（二）未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)和購藥的費用;

（三）赴港、澳、臺地區(qū)及境外發(fā)生的醫(yī)療費用;

（四）自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用(精神病患者除外);

（五）因斗毆、吸毒等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用;

（六）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費用;

（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的醫(yī)療費用;

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用;

（九）應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的費用;

（十）在市外參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受相關(guān)待遇的; 

（十一）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第十一條參保人員發(fā)生的門診重大疾病和住院醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后，應(yīng)由個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用（全自費、材料超標(biāo)費用、床位超標(biāo)費用除外）累計達到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由大病保險資金按本辦法規(guī)定的比例進行分段支付（見下表）。大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，年度最高支付限額為50萬元。

（一）大病保險對建檔立卡貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。建檔立卡貧困人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，分段支付比例提高5個百分點，取消最高支付限額。

（二）參保人員跨省異地就醫(yī)，經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者異地登記備案后，按統(tǒng)籌區(qū)大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案或者異地居住登記備案，參保人員自行跨省異地就醫(yī)，大病保險不進行分段支付，支付比例為30%。

第十二條參保人單次治療個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用未達到起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)同一年度多次治療個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用達到起付標(biāo)準(zhǔn)時，根據(jù)當(dāng)次住院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案登記情況，確定支付比例及時給予賠付。參保人員年內(nèi)再次治療產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案登記的，合規(guī)醫(yī)療費用納入累計分段按規(guī)定比例賠付；未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案的，合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險不進行分段支付，支付比例為30%。

二、遵義大病醫(yī)保報銷比例

居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.5萬元以下的部分不給予補償。1.5萬元以上一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予15萬元的補償。

大病保險保障水平的起補標(biāo)準(zhǔn)為15000元(包含全自費);個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用15000元元以下的部分不給予補償。

參保居民年度累計住院自付費用中的合規(guī)費用6萬元及以下的費用，大病保險報銷合規(guī)醫(yī)療費用比例為50%;參保居民年度累計住院自付費用中的合規(guī)費用6萬元以上的費用，大病保險報銷合規(guī)醫(yī)療費用比例為60%。城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷限額為15萬元。

遵義城鎮(zhèn)居民大病住院，由基本醫(yī)療保險基金或大病保險基金支付的費用，分別由遵義市社會保險事業(yè)局或商業(yè)保險機構(gòu)按月支付給定點醫(yī)療機構(gòu);屬于人工審核報銷的，分別支付給參保人員。

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