淮南最新醫(yī)療保險報銷比例,淮南醫(yī)療保險怎么報銷多少錢

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淮南最新醫(yī)療保險報銷比例是多少，淮南醫(yī)療保險怎么報銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關(guān)注，本文大風(fēng)車小編為大家整理了一些關(guān)于淮南醫(yī)療保險的相關(guān)知識，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到70%到80%，門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性�。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ�，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。一起來看看淮南醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。

1、2020年淮南最新醫(yī)療保險報銷比例多少錢

各縣、區(qū)醫(yī)保局、局直屬單位、全市各二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導(dǎo)方案（試行）》，結(jié)合我市已執(zhí)行的按病種收費實際，經(jīng)研究，現(xiàn)將第一批基本醫(yī)保按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執(zhí)行。

一、全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在全市二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，統(tǒng)一按照本次公布的216個病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中42個病種在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實行按病種分組付費管理（詳見《淮南市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)淮南市基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導(dǎo)方案（試行）的通知》）。

二、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費管理工作、兩縣兩區(qū)（壽縣、鳳臺、潘集、毛集）負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。其中壽縣按病種付費標(biāo)準(zhǔn)與支付比例由壽縣醫(yī)保局單獨制定。

三、除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）、長期異地居住，未按參保地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，按病種分組付費醫(yī)保支付比例降低10個百分點。所有市級按病種分組付費沒有年度結(jié)算次數(shù)限制（有特殊規(guī)定者除外）。按病種分組付費納入年度封頂線計算范圍。

四、我市按病種付費標(biāo)準(zhǔn)與支付比例實行動態(tài)調(diào)整原則。

五、開展按病種分組付費工作考核管理。對于應(yīng)按但未按病種分組付費結(jié)算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院時間而規(guī)避按病種分組付費等違規(guī)行為的，以及無故不實行即時結(jié)報的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)保基金實際支付費用。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對年底內(nèi)未完成40%比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。

六、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在本院顯著位置將本次執(zhí)行的文號、病種編碼、病種標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行明碼標(biāo)價，同時公布市醫(yī)保局監(jiān)督號碼（6670010），以利社會監(jiān)督。

七、本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過程中，遇有重大問題應(yīng)及時向市醫(yī)保局報告。執(zhí)行時間以患者入院時間為準(zhǔn)，在正式執(zhí)行前仍執(zhí)行現(xiàn)行按病種分組收費政策。

八、原《關(guān)于淮南市推進(jìn)按病種收費意見的通知》（淮價醫(yī)〔2017〕5號）《關(guān)于淮南市調(diào)整部分按病種收費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淮價醫(yī)〔2018〕7號）自執(zhí)行之日起廢止。

附件：1.淮南市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)淮南市基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導(dǎo)方案（試行）的通知

2.淮南市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) （第一批）

3.淮南市基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) （第一批）

2019年12月16日

淮南市醫(yī)療保障局辦公室 2019年12月17日印發(fā)

附件1：

淮南市基本醫(yī)療保險按病種分組付費

指導(dǎo)方案（試行）

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導(dǎo)方案（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號)文件精神，結(jié)合我市基本醫(yī)保按病種分組付費工作實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）統(tǒng)一病組編碼。根據(jù)《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫。

（二）分級分類管理。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)二級以上點定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費管理工作、兩縣兩區(qū)（壽縣、鳳臺、潘集、毛集）負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。

（三）激勵約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費運行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費”向“我要控費”轉(zhuǎn)變，激勵規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過度醫(yī)療、過度需求。

（四）鼓勵探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵開展總額預(yù)算管理與按病種分值付費相結(jié)合、同病同保障、浮動支付標(biāo)準(zhǔn)等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我市特色的按病種分組付費管理機(jī)制。

二、主要目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費管理模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費的激勵和約束機(jī)制，確保醫(yī)�；鸢踩�，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，增加參保群眾的獲得感，促進(jìn)我市基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）具體目標(biāo)

2020年，全市選擇216個病種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施。全市城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。

在全省統(tǒng)一病種組中選擇42組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實行按病種分組付費管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)保基金和個人自付比例依據(jù)我市基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。

2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費結(jié)算率達(dá)到80%左右。逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費病組數(shù)，提高按病種分組付費結(jié)算率。

三、具體措施

（一）分級開展病種組支付標(biāo)準(zhǔn)談判和動態(tài)調(diào)整

按照分級管理的原則，市醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的設(shè)定。病種組及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年病種平均次均費用和臨床路徑等因素，征求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后，經(jīng)專家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價上漲、新技術(shù)應(yīng)用、基金承受能力等因素，對病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)施行動態(tài)調(diào)整。

（二）實行以“單定額”為主的按病種分組付費算法

從適度保障、引導(dǎo)分級診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項目付費的待遇標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)確定醫(yī)�；鹋c患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)�；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫(yī)�；鸢凑蔗t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)�；鹬Ц侗壤齺泶_定醫(yī)�；鹬Ц抖~；患者按照實際發(fā)生的費用與患者個人自付比例來確定個人負(fù)擔(dān)費用；醫(yī)�；鹬Ц抖~與個人負(fù)擔(dān)費用之和與當(dāng)次實際費用間差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，適時將起付標(biāo)準(zhǔn)納入計算范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，由個人自付。

納入按病種分組付費結(jié)算的病種組不實行保底報銷。對于醫(yī)藥費用比較穩(wěn)定的個別病種組可以實行醫(yī)�；鸷突颊摺半p定額”的付費算法。對于未實行分級轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)�；鸷蛡€人自付比例。

（三）規(guī)范按病種分組付費進(jìn)入與退出管理

凡是符合按病種分組付費結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當(dāng)次住院醫(yī)藥費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費管理，執(zhí)行患者參保地按項目付費等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴(yán)格控制在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費病例總數(shù)1%以內(nèi)。對于當(dāng)次住院醫(yī)藥費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔(dān)。

（四）遵循疾病治療臨床路徑管理

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對接診患者實行首診負(fù)責(zé)制，不得因病種標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標(biāo)準(zhǔn)收費；不得將入院后的檢查檢驗等費用轉(zhuǎn)為門診收費或讓患者外購藥品等變相增加患者費用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將按病種分組付費執(zhí)行情況與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效獎懲掛鉤。

（五）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策

省內(nèi)異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但支付比例由各參保地確定。參�；颊咴诋惖刂委煱床》N分組付費范圍內(nèi)的疾病時，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^平臺直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷的，患者按該病種個人自付比例支付個人負(fù)擔(dān)費用，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費用先由醫(yī)�；鸪袚�(dān)，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費用�？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國家相關(guān)政策執(zhí)行。

（六）開展按病種分組付費工作考核管理

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別針對管理層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行按病種分組付費的考核管理，將政策范圍內(nèi)費用占比、實際報銷比、按病種分組付費結(jié)算率、違反診療規(guī)范來規(guī)避按病種分組付費管理的發(fā)生率等指標(biāo)納入考核范圍�？己私Y(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔(dān)機(jī)制、動態(tài)調(diào)整按病種分組付費定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)等掛鉤。

對于應(yīng)按但未按病種分組付費結(jié)算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院時間而規(guī)避按病種分組付費等違規(guī)行為的，以及無故不實行即時結(jié)報的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)保基金實際支付費用。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對年底內(nèi)未完成40%比例的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。

（七）鼓勵探索按病種分組付費創(chuàng)新做法

根據(jù)我市實際情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預(yù)算下按病種分組付費相結(jié)合機(jī)制；二是探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種分組付費做法；三是探索同病同保障按病種分組付費做法；四是探索按病種分組付費浮動支付標(biāo)準(zhǔn)做法；五是結(jié)合精神類等長期慢性病特點開展按床日付費做法等。

（八）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進(jìn)

在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費方式改革的基礎(chǔ)上，充分考慮兩項保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認(rèn)真測算既往年度的職工醫(yī)保相應(yīng)按病種分組付費病種組的實際待遇水平，合理確定我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費病種組、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。不斷擴(kuò)大職工醫(yī)保按病種分組付費病種組覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)按病種分組付費病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。

（九）開展總額控制下的按病種分值付費

隨著按病種分組付費病種分組覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，結(jié)合我市實際，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開展基于傳統(tǒng)按病種分組付費向總額控制下的按病種分值付費模式轉(zhuǎn)變。

四、組織實施

（一）高度重視，充分認(rèn)識。按病種分組付費是醫(yī)保制度中一項重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的有效形式，是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；鸺罴s束機(jī)制的有效方法，是推進(jìn)醫(yī)�？刭M和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費工作穩(wěn)步推進(jìn)，確保年度目標(biāo)順利實現(xiàn)。

（二）分工負(fù)責(zé)，精心組織。市級成立專家小組，主要參與市級病種組的定額談判和分析研究等工作。

（三）完善系統(tǒng)，廣泛宣傳。市醫(yī)保部門要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，維護(hù)結(jié)算規(guī)則，確保按病種分組付費本地和異地即時結(jié)算。各聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同步完善信息系統(tǒng)，適應(yīng)按病種分組付費結(jié)算規(guī)則。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費政策，提高按病種分組付費知曉率。