陜西省大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,陜西省大病醫(yī)療保險制度

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)精神，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就我省全面實(shí)施大病保險工作提出如下實(shí)施意見：
　　一、基本原則和目標(biāo)
　　(一)基本原則。
　　1奔岢忠勻宋本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
　　2奔岢滯吵鐨調(diào)、政策聯(lián)動。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成保障合力。
　　3奔岢終府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
　　4奔岢治炔酵平、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化大病保險資金管理，保障資金收支平衡，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
　　5奔岢止娣恫僮鰲⒈忝窀咝�。探塌X立統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享機(jī)制，加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為大病患者提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),最大限度方便群眾。

　　(二)主要目標(biāo)。2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，兌現(xiàn)大病保險待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到75%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
　　二、完善大病保險籌資機(jī)制
　　(一)科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各市結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保與大病保險的需要，合理確定統(tǒng)一的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金和大病保險資金的總體平衡。
　　(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余的市，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的市，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
　　(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，逐步過渡到省級統(tǒng)籌,提高抗風(fēng)險能力。
　　三、提高大病保險保障水平
　　(一)合理確定保障范圍。大病保險保障范圍原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相一致。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險給予保障。
　　高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理設(shè)定城鄉(xiāng)居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)，避免過高使受益面窄或過低使基金壓力增大問題。研究細(xì)化大病的支付范圍，對基本醫(yī)保封頂線以上、基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費(fèi)用給予一定保障，對困難群體可適當(dāng)放寬支付范圍。
　　(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
　　各市要探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。對困難群體的認(rèn)定，可先從民政部門認(rèn)定的低保家庭和特困供養(yǎng)人員入手，對低收入家庭和發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者(簡稱因病致貧家庭重病患者)，需本人或其代理人向大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，由大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過民政部門審核其家庭經(jīng)濟(jì)狀況后，再行支付。
　　四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接
　　強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要會同相關(guān)部門在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。民政部門負(fù)責(zé)制定低收入家庭和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法和程序，并與大病保險承辦機(jī)構(gòu)做好銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，及時落實(shí)相關(guān)救助政策。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立大病信息通報制度，定期向當(dāng)?shù)貥I(yè)務(wù)主管部門報告大病保險待遇支付和資金運(yùn)行情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為大病患者提供即時結(jié)算服務(wù)。鼓勵有條件的市探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)
　　(一)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，會同財政部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招投標(biāo)選定承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由各市政府確定城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。由商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)的，基金管理部門要按照合同約定及時足額向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)劃撥大病保險資金，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的大病保險負(fù)責(zé)部門，做好大病保險的審核和結(jié)算，加強(qiáng)與基本醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，在全省三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立服務(wù)窗口，為大病患者提供“一站式”即時結(jié)算。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險保障金。
　　(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情況的，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。省級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門要會同保險監(jiān)管部門制定統(tǒng)一的合同范本，各市結(jié)合實(shí)際進(jìn)行完善。
　　(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
　　(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
　　六、嚴(yán)格監(jiān)督管理
　　(一)加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管。各市、各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，做好跟蹤分析，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)保障參保人員個人信息安全，防止信息外泄和濫用。
　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。
　　(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。
　　七、強(qiáng)化組織實(shí)施
城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，全面實(shí)施大病保險，完善醫(yī)療領(lǐng)域的托底保障機(jī)制和制度體系，是*、國務(wù)院的統(tǒng)一部署，是國家扶貧戰(zhàn)略的重要組成部分和中央深化改革的重要內(nèi)容，是當(dāng)前完善和健全全民醫(yī)保體系的重大改革措施。各市要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，精心抓好組織實(shí)施。沒有啟動的市要按照兌現(xiàn)待遇的要求，倒計時安排工作，抓緊制訂實(shí)施方案，明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前啟動實(shí)施并開始待遇支付。已經(jīng)啟動實(shí)施的市要按照本意見要求完善大病保險實(shí)施辦法，提高保障水平，加強(qiáng)大病保險運(yùn)行監(jiān)管，引導(dǎo)合理診療，建立穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
　　人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對各地實(shí)施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險制度。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實(shí)施營造良好社會氛圍