什么是補充醫(yī)療保險金

什么是補充醫(yī)療保險金

社保中的醫(yī)療保險報銷的是社保目錄中的醫(yī)藥費和國產材料費，且沒有傷殘及身故保障。進口材料費和醫(yī)保目錄外的醫(yī)藥費是自費的，特別是重大疾病中有很多進口藥及輔助藥都不能報，所以除醫(yī)保外，還需要買點商業(yè)醫(yī)療保險作為補充醫(yī)療保險。

商業(yè)補充醫(yī)療保險有以下特點：

一、針對不同結算方式，商業(yè)補充醫(yī)療保險可采取不同的保障方式

(1)按服務項目結算。由于按服務項目結算，醫(yī)療機構沒有動力去控制醫(yī)療費用，按這類方式進行結算的城市，普遍醫(yī)療費用偏高，費用增長偏快。所以，這類城市社保機構往往都規(guī)定了相應的考核指標，常見的考核指標有平均住院天數(shù)和人均醫(yī)療費用等。商業(yè)補充醫(yī)療保險可以根據社保機構規(guī)定的考核指標的采取相應的補償方式，如規(guī)定了醫(yī)療機構平均住院天數(shù)考核指標，商業(yè)補充醫(yī)療保險就比較適合采取定額補償?shù)姆绞�，如每住院一天支付多少元，如�?guī)定了人均醫(yī)療費用考核指標，就比較適合采取對個人自付部分按一定比例進行二次報銷的方式。

(2)按服務單元結算。在單純的按服務單元結算方式下，醫(yī)療機構有控制醫(yī)療費用的積極性，人均醫(yī)療費用一般不會很高。但在這種結算方式下，醫(yī)療機構可能會存在“替代補償”的行為，將應由社保機構支付的轉嫁給參保人員支付，導致參保人員個人自付比例偏高。所以，根據這種情況，商業(yè)補充醫(yī)療保險比較適合采取對個人自付部分按一定比例進行二次報銷的方式。

二、商業(yè)補充醫(yī)療保險能夠對被保險企業(yè)或參保人員進行合理的選擇

目前商業(yè)補充醫(yī)療保險主要是針對企業(yè)，采取團體險的承保方式，這就需要保險人對企業(yè)的有關情況進行必要的了解。影響商業(yè)補充醫(yī)療保險支付的企業(yè)因素主要有：企業(yè)工作內容、健康福利狀況、以往醫(yī)療費用水平、被保險企業(yè)年齡結構等。一些化工類企業(yè)、采礦企業(yè)的工作內容本身就易引起員工各類癌癥發(fā)病率增加，導致企業(yè)總體醫(yī)療費用支出增加;企業(yè)健康福利待遇較好時，員工會重視自身健康狀況，定期體檢和員工保健工作的開展會顯著降低疾病發(fā)生，而且，疾病的及早發(fā)現(xiàn)與及早治療能顯著改善治療效果和降低醫(yī)療費用;企業(yè)員工以往醫(yī)療費用水平對以后的醫(yī)療費用水平有一定影響，這是因為醫(yī)療費用支出存在一定的慣性，與企業(yè)性質、員工本身健康狀況、員工就醫(yī)選擇這三方面的延續(xù)性有關;企業(yè)員工年齡機構與住院率高低也密切相關。因此，對被保險企業(yè)和參保人員進行合理的選擇，有助于保險人規(guī)避風險。

三、商業(yè)補充醫(yī)療保險能夠設計出針對具體情況的附加條款

一些特殊疾病的治療，需要使用特殊的治療、藥品，這類治療項目或藥品可能特別昂貴且不屬于醫(yī)療范圍內。如血液透析病人，需使用驍悉或一些升白藥等，這類藥品，價格昂貴且大部分不在醫(yī)保范圍內，參保人員一旦需要使用便導致個人負擔沉重。保險人可針對這些治療項目和藥品設計出相應的附加條款，使參保人員能較低的費率獲得較充分的保障。

四、商業(yè)補充醫(yī)療保險與醫(yī)保緊密結合，共同控制道德風險

由于醫(yī)保也有控制費用和杜絕不規(guī)范醫(yī)療行為的責任，在這點上，醫(yī)保與商業(yè)補充醫(yī)療保險是一致的，但醫(yī)保具有商業(yè)補充醫(yī)療保險不具有的力度和效果，保險人可以通過與醫(yī)保密切合作，來最大程度控制醫(yī)療道德風險。

自從保險業(yè)“國十條”發(fā)布后，商業(yè)補充醫(yī)療保險加快了向前的腳步，作為基本醫(yī)療保險的有力補充，給個人提供了強有力的保證。