安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政策解讀

近日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(皖政辦〔2015〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》)�，F(xiàn)就《實(shí)施意見》解讀如下：

一、出臺(tái)背景

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))精神，進(jìn)一步減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧的問題，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)，2012年8月24日，國(guó)家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))，提出開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

按照發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，我省發(fā)展改革委等六部門于2012年10月15日印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》(皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào))，提出從2013年起在我省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，并于2015年實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，有效提高重大疾病保障水平。

我省大病保險(xiǎn)制度從2013年試點(diǎn)，2015年提前實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群眾、新農(nóng)合參合群眾的全覆蓋。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，大病群眾住院實(shí)際報(bào)銷比例平均提高幅度超高10個(gè)百分點(diǎn)，有效減輕了大病群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)。

今年初，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào))，要求全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。按照國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)的要求，同時(shí)，為加快我省醫(yī)改綜合改革試點(diǎn)步伐，加快推進(jìn)基本醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，我省出臺(tái)了《實(shí)施意見》。

二、《實(shí)施意見》主要內(nèi)容

《實(shí)施意見》在明確鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)的基礎(chǔ)上，提出8項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。

一是擴(kuò)大制度覆蓋面。在繼續(xù)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險(xiǎn)。二是科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)階段大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)可提高到30元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)精算后確定。三是逐步提高保障水平。逐步提高大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例，分段補(bǔ)償比例最低不少于50%。2015年，全省大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。四是提升承辦能力和水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。2017年實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算。五是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療費(fèi)用管控。六是建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。對(duì)因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，分�(jǐn)偙壤�在合同中約定。非政策性虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。七是優(yōu)化政策環(huán)境。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險(xiǎn)保障基金。八是做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等制度的銜接，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用。

三、《實(shí)施意見》主要亮點(diǎn)和創(chuàng)新

國(guó)家出臺(tái)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào))，重點(diǎn)是擴(kuò)大大病保險(xiǎn)實(shí)施范圍。因我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，此次我省《實(shí)施意見》的重點(diǎn)是進(jìn)一步擴(kuò)大我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作成效，鞏固我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)成果。結(jié)合國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)文件精神和我省實(shí)際，此次我省《實(shí)施意見》在三個(gè)方面有所突破。

一是首次提出了開展城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)。在繼續(xù)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的同時(shí)，逐步將參保職工納入大病保險(xiǎn)，這標(biāo)志著我省大病保險(xiǎn)制度覆蓋面將進(jìn)一步擴(kuò)大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病患者有望享受到制度實(shí)惠。

二是保障水平進(jìn)一步提高�！秾�(shí)施意見》明確，逐步提高保障水平，實(shí)施分段補(bǔ)償，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，逐步提高大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例，分段補(bǔ)償比例最低不少于50%。較高的報(bào)銷比例將有利于進(jìn)一步減輕大病群眾負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的問題。

三是繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦�！秾�(shí)施意見》明確，我省大病保險(xiǎn)繼續(xù)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高承辦服務(wù)質(zhì)量和效率。將大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦既是一以貫之地保持和延續(xù)了我省大病保險(xiǎn)制度的做法，也與我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)及加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的工作部署相符，形成了政策合力，完善了政策體系，有利于確保改革取得實(shí)效。