鎮(zhèn)計生辦、 村(居)委：
本夫妻(夫姓名 ，身份證號碼 ，妻姓名 ，身份證號碼 )于 年 月 日登記結(jié)婚，至今共生育過 個子女，分別如下：
| 姓名 | 孩次 | 出生時間 | 性別 | 是否持證生育 | 備注 |
承諾人：(夫)： (指模)
(妻)： (指模)
年 月 日
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| 姓名 | 孩次 | 出生時間 | 性別 | 是否持證生育 | 備注 |
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